Марк Вандепитте

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА ПРОДАЖУ?

Представьте себе, что кто-нибудь сказал бы нашим бабушкам и дедушкам, что болезни станут средством получения прибылей, и что в сфере здравоохранения будет поощряться конкуренция. Велик шанс, что они отослали бы такого человека за помощью к психиатру. Система, базирующаяся на индивидуальном стремлении к получению прибыли, есть не что иное, как закон джунглей, конкуренция не на жизнь, а на смерть. И в прошлом было просто немыслимо, чтобы как раз именно этот принцип был положен в основу действия сферу здравоохранения, сферы заботы о больных и слабых.

Спустя всего лишь какие-то 50 лет многим людям это кажется совершенно нормальным, и дело идет к выставлению всей сферы здравоохранения на рыночный прилавок. Теологи свободного рынка запускают в свет все новые и новые красивые и многообещающие теории, и им зачастую удается приукрасить истинное положение вещей. Но они не могут замолчать тот факт, что стремление к получению прибыли в сфере здравоохранения на практике означает следующий расчёт: как предоставить как можно меньше заботы о больных за как можно более высокую цену, ибо это гарантирует наивысшие возможные прибыли. Это - прямо противоположное элементарной цивилизованности- как можно лучшей заботы о тех кто страдает, за как можно более низкую цену.

По-настоящему коммерциализация сферы здравоохранения должна бы быть действительным табу. О ней нельзя бы даже и заикаться. Но увы, дела обстоят не так. Пациент ещё не обречен, но может стать обреченным очень быстро.

Неолиберальные западни.

Тяга к превращению сферы здравоохранения в рыночную не свалилась с луны. Чтобы понять, откуда она появилась, полезно рассмотреть более широкие исторические рамки. Нет необходимости обьяснять профсоюзным активистам, что эволюции в фирме или учреждении большей частью определяются сложившимся соотношением сил (1) То же самое касается и крупных эволюций в обществе. В этой области мы наблюдаем в конце 70х годов поворот в соотношении сил труда и капитала. Он является последствием ряда факторов.

Рост безработицы (2) ослабляет рабочее движение. Из страха вылететь за дверь и быть замененным одним из многочисленных безработных работники менее склонны выступать с требованиями. Страх того, что фирма/ учреждение вообще закроется из-за кризиса, сгибает спину профсоюзам. Наконец, ослабление профсоюзов наблюдается во всем мире, и они слишком сильно переходят в защиту вместо нападения. Эта ослабленная позиция рабочих встречается решительным наступлением на их права со стороны работодателей. Их в этом поддерживают политическя элита и СМИ. Примеры - Рейган и Тэтчер. Из Соединенных Штатов и Британии веет ветер неолиберализма по всему старому континенту.

Одним из главных пунктов этого наступления является приватизация или коммерциализация государственных учреждений: предоставления кредитов, телекоммуникаций, почты, транспорта, энегретики и даже образования (3), пенсионных фондов и здравоохранения. Сегодня приватизации происходят в рамках ВТО и Евросоюза. В первую очередь они направлены на защиту интересов и прибылей крупных корпораций. Приватизация сферы здравоохранения осуществляется под крылышком ВТО через Всеобщее Соглашение о Торговле и Услугах (так называемые соглашения GATS). Леон Бриттан, бывший европейский комиссар по внешней торговле, не оставляет никаких сомнений по поводу того, что здесь поставлено на карту: "GATS - это не только межправительственный договор, в первую очередь и прежде всего он является инструментом к услугам делового мира. Еврокомиссия лопается от энтузиазма, чтобы помочь бизнесменам ускорить либерализацию благодаря GATS." (4). На прошедших переговорах о ВТО в ноябре 2001 года был дан зеленый свет постепенной либерализации всех услуг, включая сферу здравоохранения. (5). В будущем правительства будут обязаны открыть для иностранных инвесторов и рынков свои социальные сферы, такие, как образование и здравоохранение.

Таким образом, главные решения в этой сфере принимаются на самом высоком уровне. Так же, как директор учреждения является всего лишь исполнителем национальной политики, так же и национальные политики оперируют в рамках, которые рассчитаны для них в коридорах ВТО и Еврокомиссии, вдалеке от любых форм демократического контроля. Это имеет свои стратегические последствия. Мы к этому ещё вернемся.

Для чего приватизировать?

Почему частный капитал так заинтересован в заполучении в свои руки государственного финансирования этого сектора и государственных больниц? Во-первых, капитал всегда ищет новые рынки. Жажда капитала не знает утоления. Он не успокится пока не заполучит в свои руки все. Что ещё осталось в Бельгии после приватизации Белгакома и Сабены? Почта, энергетика, транспорт, образование, пенсии и здравоохранение.

Этот последний сектор в мировых масштабах оценивается в "рыночных" понятиях в 2200 миллиардов евро. Это примерно вдвое больше, чем. вся автомобильная промышленность, или в девять раз больше ВВП Бельгии. Речь идет, таким образом, о гигантском секторе, 2/3 которого ещё не выставлены на рынок, то есть, по-прежнему находятся в государственных руках. Это многообещающий рынок, ибо нужды в нем ежегодно возрастают на 5%. Те его ответвления, которые уже приватизированы, кроме того, приносят большие прибыли. Например, прибыли фармацевтической промышленности явлются одними из самых высоких на мировом рынке. Таким образом, это "мечта поэта" для рядового обладателя капитала- освоить данный рынок.

Вторая причина связана с налоговой сферой. Бюджет для здравоохранения и других областей социальной сферы финансируется деньгами налогоплательщиков, которые частично включают в себя и налоги, уплачиваемые препринимателями (6). Если государство откажется от финансирования данной сферы хотя бы частично, это означает, что можно будет снизить налоги. Капитал, который не будет таким образом попадать в руки государства, можно будет использовать в качестве частной прибыли. Это входит в рамки всеобщей неолиберальной стратегии "обезжиривания государства". И это в ещё большей степени касается сферы здравоохранения, учитывая тот факт, что нужды в нем растут из года в год....

Несколько цифр: бюджет на здравоохранение в Бельгии составляет около 14,4 миллиарда евро (7), с бюджетным дефицитом в 400 миллионов евро . За прошедший год фирмам было списано 4,2 миллиарда евро недоплаченных налогов в социальную сферу. То, что списано, естественно, нельзя и потратить, и наоборот.

Есть ещё и третья причина, по которой определенные связанные с здравоохранением фирмы частного сектора так заинтересованы в нем. А именно - прибрать к рукам сферу здравоохранения означает получить дополнительные преимущества для собственной деятельности и таким образом- усилить экономическую позицию фирмы.

Несколько примеров: фармацевтические фирмы или производители аппаратуры высокой технологии охотно прибрали бы к рукам часть крупных больниц, чтобы гарантировать себе рынки сбыта. Для похоронных фирм инвестирование в данной сфере можно рассматривать как приобретение потенциальных клиентов. Крупная корпорация, которая берет в свои руки страхование госпитализации своего персонала, может быть заинтересована в приобретении акцкий близлежащей больницы. Это сделает лечение не только более дешевым (скидки из-за большого числа застрахованных) и таким образом стоящим меньше страховым компаниям - корпорация, кроме того, может настаивать на том, чтобы менеджмент клиники, работающей на нее, как можно скорее возвращал пациентов (работников) на рабочие места, в строй. Это составная часть того, что хорошо известно в Америке под именем managed care, и что уже вводится я в Нидерландах.

Политика салямизирования.

Приватизация или коммерциализация коварны, ибо они осуществляются постепенно и незаметно. Государственное учреждение никогда не продается все одним махом частному капиталу, ибо это встретило бы сильное сопротивление, и было бы менее привлекательным для потенциальных покупателей (8). Поэтому приватизация осуществляется путем "салямизирования" - нарезания ломтиками.

Благодаря этому приватизация менее заметна и менее воспринимается как угроза. В различных сферах приватизация осуществляется более или менее по одной и той же схеме. Это относится и к здравоохранению. В данном секторе речь охотнее ведут о коммерциализации, ибо большинство больниц (уже) находится в частных руках. Но финансирование все ещё осуществляется государством, благодаря чему принцип получения прибыли "отключен".

1. Управление государственным учреждением организуется как частная фирма. Это сопровождается созданием усиленной команды менеджеров. В сфере здравоохранения часто речь идет при этом о кадрах, которые сами никогда в этой сфере не работали: юристах, эконимистах, уволенных в отставку военных. Отделение "науки управления больницами" в университетах хотя и предлагает места для медицинских работников, но основной его философией остается холодный, деловой подход рыночной направленности.

2. Учреждению предоставляется больше автономии в условиях сокращения бюджета. Ему приходится быть особенно изобретательным в том, как потратить выделяемые (сокращающиеся) средства для достижения намеченных целей: так называемое "определение потолка для конвертов". "Конверты" в сфере здравоохранения не поспевают за возрастающей год за годом потребностью. Последствия этого нетрудно угадать: слишком мало инвестиций, нехватка кадров, накопление долгов. Речь в первую очередь идет о сокращении бюджетных ассигнований. Но невольно задаешься вопросом, а не идет ли здесь речь о так называемой "стратегии загноения", целью которой является подготовка широких слоев населения к будущим приватизациям?

3. Разделение на отдельные частицы, каждая из которых должна функционировать автономно, независимо от другой. Закон 1991 года, базирующийся на европейском курсе, обязывает государственные учреждения разделять свою имеющую общественную направленность и свою коммерческую деятельность. Более рендабельные сектора таким образом подвергаются санированию или реструктурированию частным капиталом. Другие, нерендабельные сектора остаются доверенными государству. Кроме того, определенные ответвления передаются в руки субподрядчиков. Например, многие больницы передают уборку фирмам-субподрядчикам (что привело уже в Англии к нарушениям норм гигиены и к резкому росту инфекционных заболеваний, подхвачиваемых больными в самим больницах - прим перев).

4. Комбинация ухудшающегося качества обслуживания в государственном секторе в результате бюджетных сокращений и растущего спроса на качественное обслуживание со стороны платежеспособных пациентов из наиболее обеспеченных слоев населения приводит к возникновению частных инициатив наряду с существующим государственным сектором. Недостаток инвестиций в почтовую службу привел к ухудшению качества предоставляемых услуг, вследствие чего многие фирмы начали обращаться к частным почтовым агенствам. В сфере здравоохранения этот тренд хорошо заметен в деятельности домов престарелых. В то время, как потребность в них ежегодно возрастает на 5-7%, а государственные расходы увеличиваются только на 1,5-2%, на практике осуществляется "ползучая" приватизация их на 2,5- 5,5% ежегодно.

5. Последней фазой является продажа частному сектору подходящих для этого - то есть, рендабельных, -подразделений.Государство остается гарантором так называемого предоставления только самых базовых/ основных услуг.

Дешевле и эффективнее?

Сторонники приватизации или коммерциализации базируют свою аргументациб на понятии эффективности. Ради конкуренции рыночных игроков вынуждают быть как можно более эффективными. При планировании и государственных вмешательствах необходимость в этом отпадает, что приводит к перерасходам, неэффективности и потере качества. Это используется как аргумент - то есть, при помощи этого неолиберальная волна приватизаций прикрывается идеологически и узаконивается. Но выше мы видели, что приватизации в первую очередь являются следствием изменившегося соотношения сил, и что они направлены в основном на удовлетворение интересов и получения прибыли крупных корпораций. Это, конечно же, не имеет ни малейшего отношения к эффективности, - только к власти/ мощи. Так называемая нехватка качества и эффективности в государственных учреждениях обьясняется по большей части постоянным сокращением ассигнований. Об этом молчат в тряпочку.

Но давайте все-таки обратимся к самой аргументации. Сторонники её выступают с формулой: рынок= эффективность и ведут себя так, словно противники приватизации одновременно являются и противниками эффективности. Прежде всего, это логически ошибочное умозаключение. Государственные учреждения могут работать как эффективно, так и неэффективно, и то же самое касается и частных фирм. Существует достаточно примеров частных компаний, которые поддерживаются на плаву при помощи государственных денег. Эффективность (или рендабельность) зависит от управления (менеджмента), от имеющихся в наличии средств, от выгодной позиции на рынке или расположения, от наличия инфраструктуры и тому подобное... Идентифицирование рынка с эффективностью не учитывает и того факта, что рынок содержит в себе идею прибыли и благодаря этому упускает из виду социальные, общественные цели.

Все зависит от исходной позиции и от того, какие цели поставлены. Если целью является предоставление каждому человеку равного и качественного здравоохранения, то здравоохранение, обеспечивающее такое лечение, эффективно (= социальная эффективность). Если же мы, напротив, в качестве цели выбираем прибыль, получаемую в конце года, то эффективным будет уничтожение всего, что приносит финансовые потери (= эффективность прибыли). В таком случае придется отказать в лечении тем пациентам, которые не в состоянии за него полностью уплатить, лучше всего будет избавиться от отделений ревалидации и пр.

Таким образом, в области социальной эффективности рынок вовсе не является положительным фактором. Теоретически аргументация об эффективности поэтому не выдерживает никакой критики.

Но и на практике идентификации рынка с эффективностью не наблюдается. В США коммерциализация сферы здравоохранения зашла дальше, чем. в других странах. Так что же там? Эта страна выделяет на здравоохранение 13, 1% своего ВВП, в то время как Бельгия - лишь 8,6% (9) То есть, в пересчёте на душу населения в Америке тратится на здравоохранение на 50% больше, чем. у нас, - и несмотря на это, 40 миллионов американцев не имеют даже элементарной медицинской страховки, а ещё 60 миллионов - недострахованы.

Или давайте посмотрим на ту часть здравоохранения, которая и у нас практически полностью приватизована - фармацевтику. Эта промышленность относится к приносящим наибольшие прибыли (ежегодный рост- на 15%). Но этой системе, базирующейся на рынке, никак не удается выработать эффективные, доступные по цене и легкие в использовании лекарства против болезней, от которых страдает более 2/3 населения планеты: малярии, туберкулеза, сонной болезни, СПИДа ….

Для акционеров рынок лекарств является крайне эффективным, но для более чем. миллиарда населения Земли дело обстоит по-другому. Да, конечно, менеджеры могут обладать этикой и человеческими чувствами, социальными мотивами, и часто так оно и бывает. Но использовать это в качестве аргумента для рекламы рынка в свете вышеописанного слишком уж цинично.

(окончание в сл. номере)

Библиография

J.Breekveldt, Workshop: Tegen privatisering gezondheidszorg! Of zijn andere dingen belangrijker?www.wxv.dds.nl/lab/art_be_priv.html.

V. Moors, De kwaliteit van de zorg komt ernstig in gevaar. www.sdnl.nl/gezond-3.htm.

A. Pollock & D. Price, Globalisation? Privatisation? www.healthmatters.org.uk/stories/pollock.html.

A. Pollock & D. Price, Rewriting the regulations: how the World Trade Organisation accelerates privatisation in health-care systems, in The Lancet, nr. p. 365, p. 1995-2000.
F. Vandenbroucke, De actieve welvaartsstaat en de gezondheidszorg. www.vangool.fgov.be:T-001020.htm.

M. Vandepitte, Dit Europa willen we niet. Brussel 2001.

UNDP, Human Development Report 2001. Washington 2001.

World Bank, World Development Report 2001, New York 2001.

World Health Organisation, www.WHO.int.

ПРИМЕЧАНИЯ:

1. В сфере здравоохранения соотношение сил определяется между следующими группами: профсоюзы, синдикаты врачей, общие организации, государство, частный капитал, дирекции субсидируемых учреждений, фармацевтический сектор, возможные организации защиты пациентов.

2. Массовая безработица была не только последствием экономического кризиса. Это была и преднамеренная политика с целью снижения реальных заработных плат. Эта политика осуществлялась последствием повышения % на займы в конце 70 годов и в начале 80х годов. Высокие % означали для собственников капитала, что инвестиции становятся менее рентабельными, ибо выплата их становится дороже. И кроме того, привлекательнее становится использовать деньги для спекулятивных операций на бирже. Последствием этого является меньшее количество инвестиций и таким образом, снижение числа рабочих мест.

3. См о приватизации образования: M. Vandepitte, Is het onderwijs te koop? in Brandpunt, maart 2002, p. 198-200.

4. Where next? The GATS 2000 negociations. www.mkaccdb.eu.int.

5. Выработано следующее правило: представьте себе, что американская фирма хочет предоставить определенные услуги во Франции. В таком случае с мая 2002 года США может сделать конкретное предложение, касающееся этого, французскому правительству. Начнутся двухсторонние переговоры между данными странами, но в случае, если они не приведут к результатам, решение будет принято комиссией ВТО.

6. Большая часть сектора здравоохранения финансируется из социального обеспечения и небольшая его часть - из общих бюджетных средств, таких как налоги. Фирмам особенно "мешают жить" те выплаты на социальные нужды, которыми они облагаются.

7. Общий бюджет здравоохранения в Бельгии на 2002 год - 850 миллиардов бельгийских франков. Из них 580 миллиардов финансируется государством, а остальное- самими пользователями, то есть пациентами.

8. Для этого надо сначала отделить рентабельные сектора от нерентабельных. Как правило, первые продаются, а последние сохраняются государством.

9. Это последствие сильной бюрократии, экстравагантных желаний богатых пациентов, поощряемых у них коммерческими специалистами и, наконец, высокими суммами на страховки, которые должны заключать врачи, чтобы застраховаться на случай выплат за свои профессиональные ошибки.